案情介绍
2019年1月23日，患者乔某至上海市某中西医结合医院关节内科普通门诊，主诉：四肢多关节肿痛，经验血检验，诊断为风湿性关节炎，血三系降低。2019年1月24日，患者乔某至被告医院急诊内科就诊，主诉“胸闷气急一周”。经检查后诊断为：1、胸闷原因待查；2、肺炎；3、心律失常。2019年1月25日，患者再次到被告医院急诊内科就诊，诊断为：1、胸闷原因待查；2、肺炎；3、心律失常，继续给予输液治疗。当日16:26，发现患者神志不清，呼之不应，测血压130/50mmHg，给予胸外心脏按压等紧急抢救。后患者于2019年1月25日17:17经抢救无效死亡。
原告（乔某家属）认为被告医院存在过错，需承担赔偿责任，双方经协商无果后，原告诉至当地人民法院，且看审理详情。
患方观点
原告认为：2019年1月23日，乔某因关节肿痛至上海某中西医结合医院门诊治疗，经验血检验，诊断为风湿性关节炎，血三系降低。2019年1月24日，乔某至被告处就诊，向被告的当值医生陈述胸闷一周的病情，医生查看外院的验血报告后，进行了心电图、全胸片等检查后，在急诊输液室输液治疗。2019年1月25日，乔某在家人的陪同下至被告处就诊。患者告知医生前一天输液后不舒服，但医生仍采取与前一天相同的输液治疗措施。后患者输液中发生状况，经抢救无效于2019年1月25日17时17分死亡。乔某死亡后，被告封存了当日的输液水，但之后称找不到了。原告方某2被告调取保存监控录像，被告告知已经清除。原告认为，患者乔某的死亡系被告的医生、护士没有尽到诊疗义务，存在医疗过错。
医方观点
被告认为：同意按照轻微责任的比例承担赔偿责任。本案经过司法鉴定，认定被告承担次要责任，但被告认为过重。首先，患者去被告处就医时，医生提出了很多治疗建议，但是患者拒绝了。因医生没有保留病史证据的认识，导致没有在病史中写明。其次，患者的死因不明。从鉴定报告看，鉴定机构对患者的死因是不明确的，在此基础上推断被告与患者死亡之间存在因果关系是不公平的。再次，患者去世后，被告建议家属进行尸体解剖，但家属拒绝了。
司法鉴定
司法鉴定意见：（一）被告医院的医疗行为是否存在过错：1、患者2019年1月23日主诉RA复诊到上海市某中西医结合医院就诊，血常规检查白细胞总数2.22×109/L，血红蛋白77g/L，血小板69×109/L，血三系降低。2、2019年1月24日患者主诉胸闷气急1周到被告医院就诊，医方诊断为胸闷原因待查，肺炎，心律失常。由于医方的接诊记录中未见血压、体温和呼吸等生命体征的记录，以致患者就诊时的基础生命体征不详，医方存在急诊管理制度不到位，临床检查和患者就诊时基础信息记录不全面的过错。医方根据胸片检查结果诊断为肺炎，但未能给予血常规检查和细菌培养的医嘱，存在检查措施不全面到位，诊断依据不充分的过错。由于未给予血常规复查，在未能全面了解患者感染指标的情况下使用抗生素治疗，存在抗生素应用欠妥当的过错，不排除抗生素的使用可能导致白细胞继续下降的情形。对于以胸闷气急为主诉就诊的患者，虽然心电图检查只提示窦性心动过速，但医方未考虑给予心肌酶检查和超声心动图检查，也未建议患者住院观察或门诊留观，存在针对性检查措施不全面到位，缺乏对心脏疾患风险防范意识的过错。3、对于患者外院就诊病历和自带的检查结果，未见医方对外院诊断血液三系降低的关注，医方的病历中未见相关记录，也未见给予针对性复查措施或转到血液科、消化科进行专科检查的建议，医方未能全面了解患者的病史，未能尽到谨慎注意义务，存在过错。4、2019年1月25日患者再次就诊，医方现病史中有胸闷减轻，仍有气喘，晨起有剑下隐痛的记载，但未见医方及时给予心电图复查，也未给予心肌酶和超声心动图检查等，存在对心脏疾患的认识不到位，未尽到谨慎注意义务，相关检查措施不全面及时到位的过错。5、2019年1月25日16:26患者突发神志不清，心跳呼吸骤停，医方给予持续胸外心脏按压，气管插管，呼吸机辅助呼吸，多巴胺、阿托品、肾上腺素间断静推等急救措施，符合抢救常规，未见明显过错。（二）被鉴定人乔某的损害后果分析根据提供的鉴定材料，死亡即被鉴定人乔某的损害后果。被鉴定人乔某死亡后未经尸体解剖检验明确具体的死亡原因。根据现有鉴定材料，经分析认为被鉴定人乔某因心源性原因导致猝死的可能性大，同时不能排除因血液系统疾病或隐匿性出血引起失血性休克导致死亡的可能。（三）医疗过错与患者损害后果之间的因果关系及原因力大小根据被鉴定人乔某自身疾病基础、诊疗风险和医方的医疗过错等因素，建议被告医院医疗过错的原因力大小为次要。
法院观点
本院认为，医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害的行为，应当由相关机构予以鉴定。本案的医疗争议经上海某司法鉴定中心鉴定，结论为被告医院对乔某的诊疗过程存在医疗过错；其医疗过错与乔某的损害后果之间存在一定因果关系，建议原因力大小为次要。被告关于应当承担轻微责任的意见，没有事实和法律依据，本院不予采纳。综合考虑被告的责任程度和本案的实际情况，确认被告对原告损失承担35%的赔偿责任。
判决结果
2021年10月18日法院判决：被告医院于本判决生效之日起十日内支付原告619,258.26元。
笔者提醒
1.本案死因不明仍得出鉴定结论实属不易。
在司法实践中，很少有鉴定机构会受理死因不明未行尸检的案例行医疗损害鉴定，本案鉴定机构根据现有病历进行死因推定，并因此进行过错鉴定，是非常值得称赞的，如果本案鉴定机构不予受理鉴定，恐怕患方是无法通过司法程序获得救济，因此通过法院选择一家好的鉴定机构对患方维权非常重要。
2.本案鉴定结论合理吗？
大部分猝死的病因都是心血管意外，结合患者猝死发生前心前区不适，鉴定机构推定为心源性猝死可能性大非常合理，认为医院没有完善心电图、心肌酶、心脏彩超等检查存在过错是非常合理的，同时鉴定医院过错参与度为次要也比较合理，毕竟猝死的主要原因还是患者自身潜在疾病较重。
3.医疗机构如何预防此类悲剧发生？
门诊医生的压力非常大是有目共睹的，很多门诊医生一上午要接诊五六十个病人，基本上没有时间好好阅读患者携带的病历、采集患者的病史、做出合理的诊疗计划，但无论如何，医院不能以人事紧张为由侵犯患者的健康权，医院应当合理安排门诊医生人数、挂号数量，不能减少单位病人的接诊时间，牺牲病人应得的合格的医疗服务。
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2022年3月16日星期三
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