一、患方陈述
2018年4月11日，罗某因“腹痛10余天”至被告处诊治，被告于2018年4月16日为罗某行“剖腹探查+根治性左半结肠切除术+横结肠造口术”，术后病理：符合瘤样纤维组织增生(韧带样瘤)伴炎性细胞浸润，脓肿形。
2018年5月21日因“纳差一周”，入被告处，常规营养支持。2018年9月12日为行造口还纳，罗某第三次入住该院，于2018年9月26日接受结肠造口还纳术，术后被送入ICU监测，病情稳定后于2018年9月28日转入普通病房。在术后即向医生、护士反映腹痛、腹胀明显，且伴有持续发热，家人两次提醒被告医生刀口处可能有问题。
10月2日才因怀疑肠瘘再次转入ICU，10月4日下午15点再次行“剖腹探查+小肠造口+腹腔冲洗引流”手术。术中显示“腹腔内粪水样液约200ml，以盆腔为著，于吻合口前方可见穿孔2处，有粪便从中冒出”。因未得到及时救治，罗某于2018年10月12日凌晨1时“因严重性感染至多脏器功能衰竭”而被宣布临床死亡。
二、患方观点
三原告无法接受罗某的死亡，复印了已被完善的病历资料，找专业人员审查后认为医院存在诸多过错：在既没有充分的术前诊断依据，也没有做术中冰冻病理的情况下随意扩大手术范围，盲目行根治性左半结肠切除术无依据；结肠造口还纳手术时吻合不全，有遗漏，导致局部血液供应差，引起肠管严重水肿造成肠瘘；
行造口还纳术后疏于观察，在家人多次反映并怀疑存在肠瘘，拖延了六天才行腹腔探查，更为严重的是在确定肠瘘之后19小时才进行手术，延误了抢救的最佳时机，感染已不可逆转而致罗某死亡；从第一次手术住院的术后病理到最后死亡，都没有癌症的诊断依据，病理检查也不支持，治疗期间从未使用癌症药物，采取相关治疗措施，但死亡医学证明上死亡原因结论却为结肠癌。
原告向各部门再三反映，但被告拒不承认自己的诸多错误，不愿承担其应负责任。考虑到当事人自身疾病的原因，原告认为应按80%由被告承担主要责任。
三、医方观点
原告的诉请无事实及法律依据，在庭前法院组织对病历进行了质证，原告提出了对病历的一些异议，被告向法院已做过回复，关于病历的书写时间被告认为按照病历书写规范的要求，手术记录要求是在手术后及时（当日、当班）完成。被告的手术记录的书写时间虽然不是在手术的当日完成，但是是在医生的当班完成。
这是符合病历书写规范的要求的，而且从病历书写规范规定病历书写时间的精神实质，是要求病历要及时书写，并没有严格的24小时内书写的时间限制。再者即使病历书写不及时也不等于病历不线日形成后，后期无任何修改，更不存在伪造、篡改病历的情形，也就是说病历的书写内容是真实的。
另补充以下意见：被告的医疗行为不存在医疗过错，与患者罗某的死亡后果没有因果关系。原告作为患方应当就医方是否存在医疗过错，过错与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小（责任比例）承担举证责任。被告在本案中积极配合法院及鉴定机构完成了提供病案材料，接受法院询问等相关程序，鉴定到目前为止无法进行的责任并不在被告，而在原告，事实与责任无法查清的责任应当由原告承担。
在本案中可能存在病案记录的某些瑕疵，但这正可以说明病历中存在着原始的记录痕迹，不存在隐瞒、掩盖病情的问题，也不会给鉴定专家带来误导，因此也就不存在伪造、篡改病历的情形，不能直接适用侵权责任法的相关情形。被告还继续愿意配合医疗损害的鉴定，以查明案件事实。
四、鉴定意见
原告认为被告在诊疗过程中存在过错，造成罗某的死亡后果，故诉至本院。诉讼前，经原告申请，本院委托x省医学会进行医疗损害责任鉴定。被告在鉴定过程中提供了罗某的病案材料，而原告认为，病案材料中的2018年9月12日首次护理记录系后期形成，2018年9月28日书写的手术记录，超过手术时间24小时，不真实，均不能作为鉴定依据。
本院经与x省医学会沟通，医学会表示病历书写确实存在违反规范之处，在双方不能确认上述资料作为鉴定依据的情况下，有可能因为病历资料不完整，无法得出鉴定结论。因原告对上述资料的真实性不予认可，且认为病案材料中尚有多处不符合规范之处，因此不同意据此进行鉴定，x省医学会遂对本案作退回处理。
五、庭审意见
原告之亲属罗某在被告处的医疗诊治过程，系行结肠造口还纳术而造成肠瘘，因“严重性感染至多脏器功能衰竭”而被宣布临床死亡。被告是否存在过错，虽因原告不同意而无法通过鉴定得出结论，但被告在病历记录上，确实存在过错。
被告虽辩称手术记录要求是在手术后及时（当日、当班）完成，而非严格要求在24小时内完成。但《病历书写规范》中明确规定，手术记录应当在术后24小时内完成。对于原告所诉请事项，被告应承担赔偿责任，现原告主张被告对其损失承担80%的责任，本院予以支持。原告损失合计565708.88元，被告按80%的责任比例应承担。
六、法院判决
二〇二〇年九月二十五日法院判决，被告x医科大学附属医院赔偿原告合计452567元。
【声明】司法裁判案例。
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