案情介绍
2018年10月3日1时30分，张某某到被告某医院神经内科急诊就诊。被告某医院病历记载：”患者于3小时48分钟前在休息时突发右侧肢体活动不灵，表现为右上肢抬举困难，右下肢迈步困难，伴双手指麻木，无眩晕、无头痛、呕吐，急诊查头颅CT提示未见出血，诊断：急性脑梗死。根据患者体重，使用阿替普酶总量41.4mg，首先使用4.1mg于1分钟内静推，静推后继续应用阿替普酶37.3mg以38ml/h微量泵泵入，泵入期间患者反复口腔牙龈出血，约5ml，停止泵入，剩余药液6ml。患者右侧肢体活动不灵未见明显好转，为进一步诊治，急诊以“脑梗死”收住神经内科”。住院后患者诉有胸背部以及颈部麻木、僵硬及疼痛不适，以及排尿困难，2018年10月9日核磁共振颈椎平扫：颈2-3椎体水平髓内条片状异常信号，请结合临床。2018年10月17日张某某出院，出院诊断：脊髓内病变（颈髓C3-4）；脱髓鞘性脊髓炎？急性脑梗死（右侧颞叶皮层下）；高血压1级，高危；糖尿病；高脂血症；冠心病。其后张某某多次因“颈肩部疼痛伴双手麻木”各医院行康复治疗，诊断：脊髓内病变（颈髓3-4）；脱髓鞘性脊髓炎等病。至患者起诉前仍存在四肢瘫痪症状，肌力约为3级。
原告（张某某）认为被告医院存在过错，导致张某某伤残，双方协商无果后，原告诉至法院，且看详情。
患方观点
原告认为：2018年10月3日凌晨，原告突发右侧肢体活动不灵，前往被告处治疗，入院诊断为急性脑梗死，收入神内六组病房。在治疗过程中，主治医师反复强调四小时内为脑梗最佳抢救期，必须立即溶栓急救，并在急诊处对原告采取静脉溶栓抢救，后进行头部CT检查。等待头部CT报告期间，溶栓一直没有停。从溶栓开始，原告便大口大口吐血，牙龈处出血不止，右腿也突然感觉异常，发软、无力、抬动困难。CT报告出来后显示其脑部没有梗阻，也没发现出血点。便向医生要求停止溶栓。但后续的治疗仍按照脑梗病情来医治。住院14天后，被告对原告病情一直未确诊，原告带着诊断疑问被迫出院。出院后原告在康复治疗期间又先后到右安门医院、协和医院等多家医院进行求诊，经多位专家诊断其为非特异性脊髓炎症病变，颈椎C3-4脊髓处有严重水肿，这是病情的根源。由于被告的错误诊断及治疗，导致原告目前双上肢沉重无力，双手麻木，生活无法自理；左下肢上至臀部、下至脚踝，灼热难忍；右腿酸软沉木；胸腹有严重束带感，似有千斤钢板紧紧箍身，大小便不能自如控制，尿残留量达到220毫升，上下肢肌肉萎缩，体重急剧下降十多斤，现仅剩80余斤。原告认为被告在对原告治疗过程中，存在诸多过错，导致患者承受着身心痛苦，应该承担相应的责任。根据侵权责任法之有关规定，特诉至法院。请法院依法公正判决，维护原告合法权益。
医方观点
被告某医院辩称：我院坚持认为医方的诊疗行为不存在诊疗过错，与患者的损害后果之间没有必然的因果关系，不认可医学会对本案进行的医疗损害责任鉴定的鉴定结论。针对原告现在的诉请，我们具体说一下，医疗费部分我院仅认可与诊疗行为有关的部分医疗费，同时我院也表示患者的医疗费主要是用于治疗其自身的原发疾病，非诊疗过错行为所导致。伤残赔偿金，我院认为，患者目前的伤残并非医疗损害的医疗过错行为所导致，是其自身疾病所导致，故伤残赔偿金不应由我院进行承担。
司法鉴定
鉴定意见：（一）2018年10月4日某医院（医方）神经内科查房时已考虑患者张某某可能存在颈髓病变，建议行颈椎核磁检查，因医方节假日期间未开放核磁检查，对此未采取应急措施予以补救，导致该检查项目未能及时完成，存在过错。（二）患者目前遗留肢体功能障碍、大小便功能异常等损害后果。医方上述过错延误了患者脊髓炎的诊疗，与患者目前遗留的上述损害后果之间存在一定的因果关系。患者核磁检查所见颈部脊髓炎范围较大，即使得到及时诊断治疗，通常会遗留肢体功能障碍及大小便异常等损害后果，其目前损害后果主要与其脊髓病变较重有关。医方延误诊疗的过错在患者的损害后果中起次要作用。（三）本例患者2018年10月3日1时30分因“右侧肢体无力2小时余，右上肢不能抬举，右下肢尚能行走”，到医方神经内科急诊。体格检查显示：右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅴ级，右侧病理征阳性。急诊头颅CT检查未见脑出血。医方考虑急性脑梗死，进行溶栓评估后，给予阿替普酶静脉溶栓治疗。专家鉴定组分析本例患者起病急，发病时症状及体征表现为右侧偏瘫，CT检查排除脑出血。医方考虑急性脑梗死并给予溶栓治疗，符合临床诊疗思路，未违反神经内科急诊诊疗常规。而脊髓炎等脊髓病变常见的症状及体征以双侧肢体症状为主。本例患者发病时仅表现为右侧偏瘫，临床表现不典型，导致急诊明确诊断及鉴别诊断困难。（四）溶栓治疗的药物半衰期短，其主要副作用为出血。目前无溶栓治疗导致脊髓炎或导致脊髓炎加重的临床报道。本例患者用药后未出现脑出血、脊髓出血，溶栓治疗与其脊髓炎的发生、发展之间无相关性。患者牙龈出血、尿路出血是溶栓治疗常见的一过性副作用，经对症处理后恢复。（五）在患者出现排尿困难症状后，医方予以留置尿管导尿治疗，处置适当。尿路感染是导尿治疗常见的并发症之一，对此医方给予了相应的处理。（六）出院记录显示，医方做出的出院诊断包括脊髓内病变（颈髓C3-4）和脱髓鞘性脊髓炎？出院医嘱告知患者到神经内科门诊随诊（神经免疫门诊）、康复医院进一步康复治疗等内容。医方不存在隐瞒脊髓炎诊断的情形。北京医学会的鉴定意见认定，某医院对患者张某某的诊疗行为中存在过错，与患者的损害后果之间存在一定的因果关系，对此医方负次要责任。被鉴定人张某某单肢瘫（肌力3级以下）的伤残等级为七级，不构成护理依赖。
法院观点
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本院根据鉴定意见认定某医院在对张某某的诊疗过程中存在过错，该过错与张某某的损害后果存在因果关系，某医院对此承担35%的责任。
判决结果
2022年3月29日法院判决：本判决生效之日起十五日内，被告首都医科大学某医院赔偿原告张某某医疗费、残疾赔偿金等合计248015.62元。
笔者提醒
1.医院误诊脑梗塞并溶栓治疗为何不属于医疗过错？
临床上误诊的情况非常多，特别是疾病发展初期，症状不典型，各项检查还不能检测出明显异常，所患疾病并不能明确，通常只能暂时考虑为常见疾病并予相应治疗。所以误诊并不天然属于医疗过错，必须结合当时患者的症状、体查、辅助检查来判断，如果已经符合某一疾病的诊断标准，虽然最终可能不是该诊断，但这不属于过错，反而属于符合诊疗常规的行为，因为医学是一门概率科学，医务人员必须将临床思维放在概率最大的那个疾病，这样才能最低限度的减少医疗风险。
本案鉴定机构的观点非常合理：患者因“右侧肢体无力2小时余”入院。体查：右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅴ级，右侧病理征阳性。CT检查未见脑出血。医方考虑急性脑梗死，给予溶栓治疗，符合临床诊疗思路，未违反神经内科急诊诊疗常规。而脊髓炎等脊髓病变常见的症状及体征以双侧肢体症状为主。本例患者发病时仅表现为右侧偏瘫，临床表现不典型，导致急诊明确诊断及鉴别诊断困难。
2.患者损害后果属于伤残吗？
实践中，很多人认为如果是患者自身疾病经治疗后出现的功能障碍，不属于伤残，这其实是不对的，只要损害后果有外因的参与，就可以进行伤残鉴定，例如外伤加重、医疗损害、故意伤害加重等等，只是这种伤残后果不一定完全需要外因来承担责任，可以由鉴定机构再进行因果参与度的鉴定，这就为后面的责任分担提供依据。
3.医院如何避免类似不利后果？
本案医院承担赔偿责任有运气不好的成分，但对脊髓炎的治疗不及时是被判担责最大的原因。患者入院第二天医院就已考虑患者可能存在颈髓病变，建议行颈椎核磁检查，但因节假日期间未开放核磁检查，对此未采取应急措施予以补救，导致该检查项目未能及时完成，存在过错。实践中，很多医院认为未开展某项检查的应急项目不属于医疗过错，其实这是不对的，只要有条件开展某项诊疗技术，患者因病情需要紧急进行时，医院应当无条件开展，不能以医院自身管理上的问题豁免医疗责任。
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