审理法院：广元市中级人民法院
审判人员：杨卫东李林贺斌
案号：（2018）川08民终1118号
案件类型：民事判决
审判日期：2019-03-28
案由：医疗损害责任纠纷
审理经过
上诉人刘金凤、刘强、刘胜、刘群因与被上诉人广元市第四人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服四川省广元市利州区人民法院（2017）川0802民初2020号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年10月10日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人刘金凤及四上诉人共同委托诉讼代理人严顺林、被上诉人广元市第四人民医院委托诉讼代理人袁利、陈桦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人诉称
刘金凤、刘强、刘胜、刘群上诉请求：撤销原判，改判支持上诉人一审中的全部诉讼请求。事实和理由：一审认定事实错误，被上诉人没有作该手术的资质，有伪造、篡改病历的行为，基于此所作的鉴定不应采纳。
被上诉人辩称
广元市第四人民医院辩称，我院具有该手术的资质，一审已经提供了相关证据。本案医疗行为符合现有诊疗常规及技术规范，基础病情诊断正确，术前病情评估准确，为患者康复已竭尽全力，病历不存在造假，而是按规定在术后进行了完善，请求驳回上诉，维持原判。
一审原告诉称
刘金凤、刘强、刘胜、刘群向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告母亲黎辉琼医疗费3万元、误工费31631元、护理费67178.75元、交通费7784元、住院伙食补助费22300元、丧葬费27112.5元、死亡赔偿金325350元、鉴定费4400元、精神损害抚慰金3万元等共计553056.25元；2、本案诉讼费由被告承担。
一审法院查明
一审法院认定事实：2016年5月13日，原告亲属黎辉琼因高坠伤后左髋肿痛畸形伴活动困难3天入院就诊于被告广元市第四人民医院，经被告DR片检查示：左侧股骨颈基底部及粗隆骨折。被告以“左侧股骨颈基底部骨折”收入骨科，初步诊断：1、左侧股骨颈基底部及粗隆骨折；2、高血压病2级极高危。诊疗计划：入院完善血常规，肝肾功，血糖，血脂，心电图，B超，DR等相关辅助检查，给予骨科护理常规，一级护理，活血化瘀消肿及对症补液治疗，择期手术。同日，被告医师侯明国就黎辉琼的病情与原告刘金凤沟通如下：病情诊断及病程阶段为1、左侧股骨颈基底部及粗隆骨折；2、高血压病2级；诊疗方案的选择为入院积极完善相关辅助检查，给予活血化瘀及对症补对症治疗；择期手术；重要的检查选择及结果为DR：左侧股骨颈基底部骨折；可能出现的并发症为休克，心脏停搏，脑血管意外，大出血；主要药物及不良反应为：丹参酮ⅡA磺酸钠注射液，不良反应为过敏性休克，肝肾功损害，胃肠道反应；预后及注意事项为因原告亲属是股骨颈基底部骨折，建议行手术换股骨头治疗，若不行手术治疗，可能愈合较差；需要了解的其他情况为：原告亲属因股骨颈基底部骨折，若保守治疗，会导致产期卧床，可能会引起一系列并发症导致死亡，如肺部感染，褥疮，深静脉血栓。如行早期手术治疗，原告亲属可早期功能锻炼，住院期间可能用到自费药物及器材。
14日，被告补充诊断胆囊结石，诊断依据为腹部彩超：胆囊结石胆囊壁欠光滑。处理：继续给予活血化瘀消肿及对症补液治疗，择期手术。
15日，侯明国副主任医师查房指出，复查髋关节CT，因血糖升高，并于次日早晨查糖化血红蛋白，治疗上暂不予调整，密切观察原告亲属病情变化。同日，原告刘金凤在被告特殊材料使用申报审批表上签字同意使用人工股骨头一套。
16日，原告亲属黎辉琼的动态心电图提示：窦性心律，频发房性早搏，短阵房性心动过速，短阵加速房性心律，房性早搏未下传室性早搏心肌缺血左室高电压QTd值增大心律变异性正常。被告安排心血管内科会诊，协助治疗。会诊意见为：原告亲属黎辉琼无活动后呼吸困难，心悸，胸痛等症状，目前诊断考虑为：高血压病2级极高危、高血压性心脏病、心功Ⅱ-Ⅲ级，目前血压控制可，降压药调整为缬沙坦80mg。补充诊断：高血压性心脏病，心功Ⅱ-Ⅲ级。同时，请呼吸内科会诊，会诊记录如下：原告亲属动脉血气提示：实际碳酸氢根离子浓度29.1mmol/L酸碱度7.463二氧化碳分压40.7mmHg氧分压72.2mmHg二氧化碳总浓度30.3mmol/L实际碱剩余4.9mmol/L标准碱剩余5.3mmol/L。目前诊断：低氧血症，处理：给予低流量吸氧。
17日，原告亲属黎辉琼在侯明国医师查房时向其陈述，近半年来，出现口渴、多尿现象；被告辅助检查：抗碱血红蛋白组分1.8%糖化血红蛋白含量7.6%，高于正常。补充诊断：2型糖尿病。诊断依据：1、入院时空腹血糖，8.01mmol/L；2、经仔细询问病史，原告亲属黎辉琼近半年来，出现口渴、多尿现象；3、查糖化血红蛋白：抗碱血红蛋白组分1.8%，糖化血红蛋白含量7.6%，高于正常；4、需进一步作葡萄糖耐量试验确诊。治疗上加用二甲双胍缓释片降糖，余治疗暂不调整。术前诊断：1、左侧股骨颈及粗隆骨折；2、高血压病2级极高危；3、高血压性心脏病、心功Ⅱ-Ⅲ级；4、2型糖尿病；5、胆囊结石。手术指征：左侧股骨颈及粗隆骨折；拟实施手术名称：左侧股骨头置换术；拟实施手术方式：左侧股骨头置换；拟实施麻醉方式：全麻；注意事项：术前禁食禁饮，备血。
同日，被告拟定手术知情同意书，该知情同意书载明：“术前诊断：1、左侧股骨颈及粗隆骨折；2型糖尿病、3、高血压病2级极高危；高血压性心脏病，心功Ⅱ-Ⅲ级；手术方式：股骨头置换（或PFNA内固定术）；拟定手术医生：侯明国、曾鹏，拟行麻醉方式：全麻。手术日期：2016年5月18日。”其中“2型糖尿病、3、高血压病2级极高危；高血压性心脏病，心功Ⅱ-Ⅲ级”字样文字大小不均匀，布局异常，与手术医师签名有重叠。该《手术知情同意书》还载明：“根据您的病情，您需要进行上述手术治疗，该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术如麻醉过程是安全，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能保证手术的效果，因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于：1、麻醉意外；2、术中大出血；3、术中损伤临近组织、血管及神经；4、术中无法完全解剖复位；5、术中股骨再次骨折；6、术中骨水泥过敏反应→休克→死亡；7、术后左髋功能障碍，行走困难。8、术后骨化性肌弋；9、术后切口感染、肺部感染；10、术后假体松动、移位，15-20年存在重新翻修可能。注：患者也可选用PFNA内固定术，但患者家属及儿女要求采取股骨头置换术。”原告刘金凤备注要求换股骨头，并签字同意做手术。同时，对原告亲属黎辉琼做输血前评估，在具备输血指征的情况下，输血纠正贫血、术前准备。
18日，被告对原告的输血疗效评估为红细胞数目及血红蛋白浓度未回。病历记载，被告在全麻下对原告亲属行左侧股骨头置换术，术中发现（包括一切被检查器官的情况）：左侧股骨颈基底部及粗隆骨折，骨折线经波及大小转子，股骨上移3cm；手术程序（包括切口、缝线、结扎线、麻醉满意后，患者取右侧卧位，常规消毒手术区域，铺无菌中单后手术；2、取左髋关节外侧切口长约15cm,逐层切开皮肤皮下致完全显露左侧股骨颈断端及部分股骨头，取出股骨头；3、修正股骨颈残端，并用髓腔锉扩大髓腔，安装试模，确认所选假体无误；4、用脉冲反复冲洗髓腔，填充骨水泥，固定股骨柄（在此过程中，原告亲属出现骨水泥反应，经积极抢救）安装人工股骨头；5、屈曲内收内旋左下肢确认无脱位，牵拉患肢确认假体松紧度适中，患肢无短缩，大量生理盐水冲洗切口，清点器械敷料无误，安装血浆引流管，逐层关闭切口。说明：术中在向骨髓腔内注射骨水泥过程时，患者出现骨水泥严重反应，经积极抢救后完成手术。术后由于血压波动大，循环不稳，送入ICU继续抢救治疗。转入后情况为：原告亲属镇静状态，心率波动在110-124次/分，血压110-122/60-80mmHg,血压不稳，呼吸为机控呼吸15次/分，氧饱和度95%-98%，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双眼巩膜无黄染，双眼结膜无充血水肿，双侧瞳孔等大形圆，直径约3mm,对光反射迟钝。目前诊断：1、骨水泥过敏反应性休克；2、左侧股股骨颈基底部及粗隆骨折（左侧股骨头置换术后）；3、高血压病2级很高危、高血压性心脏病、心功Ⅱ-Ⅲ级；4、2型糖尿病；5、中度贫血；6、缺血缺氧性脑病7、胆囊结石。诊疗计划：给予EICU护理常规、气管插管术后护理常规、中心静脉置管护理常规、特级护理、心电监护、通知病危、呼吸机机控呼吸，给予注射用哌拉西林钠舒巴坦钠、乳酸左氧氟沙星氯华纳注射液抗感染、奥美拉唑钠抑酸保胃、营养心肌、化痰、营养支持、对症等治疗。当日下午4点25分，检验科电话报告患者危急值：血浆D-二聚体5.056ug/ml,报告值班医生，立即请血液科李亮医师会诊后指出：密切监测患者凝血功能，暂无特殊处理。22时10分，经被告医师樊金汶查房指出，患者生命体征不稳定，血压波动较大，心率较快，需严密检查患者生命体征，根据患者血压及心率情况缓慢调整升压药用量，积极复查血常规、电解质、动脉血气分析等检查，继续抗感染、化痰、保胃、营养心肌、对症等治疗。23时43分，被告检验科报告危急值血清肌钙蛋白Ⅰ1.487ng/ml,请心内科周玉龙副主任医师会诊后嘱：目前考虑1、由于术中血压下降导致冠状动脉灌注下降引起心肌缺血、缺氧；2、儿茶酚胺类药物导致心肌氧耗增加；3、患者心率增快引起心肌供血相对不足。嘱营养心肌治疗。
19日8时，原告亲属黎辉琼出现血压持续下降至51/31mmHg,呼吸机辅助呼吸，SP02下降至70%左右，心率增快至130次/分，烦躁不安，皮肤湿冷；10时30分，原告亲属黎辉琼意识不清，血流动力学情况极不稳定，代谢性酸中毒，低蛋白血症；19时16分，再次出现血压、心率快速下降，经抢救后恢复；继续对症治疗。22日，原告亲属黎辉琼出现双肺呼吸音粗、双下肺闻及少量湿罗音；23日，医嘱尽早脱机防止呼吸机相关性××的发生，适当降低呼吸机的参数，间断给予脱机治疗。24日，原告亲属黎辉琼出现左侧胸腔积液，痰培养结果为白假丝酵母；25日，继续给予呼吸机治疗；胸部CT显示，肺气肿征象、双肺感染××变治疗后改变、左肺下叶节段性压迫性肺不张、左肺门结构显示欠清、心影增大、双侧胸腔少量积液、双肺多根肋骨骨质，部分肋骨局部骨质欠光滑；医嘱增强呼吸道管理，其余对症治疗。27日，原告亲属黎辉琼出现双肺呼吸音粗双下肺闻及湿罗音症状，痰液细菌培养提示：铜绿假单胞菌，给予接触隔离。28日，咳痰费力、痰液较多，双肺廓清能力差、双肺听诊痰鸣音明显，因痰液引流不畅，建议行气管切开术；31日，原告亲属黎辉琼胸部及骨盆CT显示，肺气肿征象、双肺感染××变、双肺下叶节段性压迫性肺不张、左肺门结构显示欠清、双侧部分叶间裂增厚、心影增大、动脉壁钙化、双侧胸腔少量积液、双侧多根肋骨骨折、部分肋骨局部骨皮质欠光滑、扫及胸骨骨折欠连续、扫及食管及右颈部见管状影、扫及盆腔少量积液、左髋关节置换术后改变、骨盆及扫及双侧大腿软组织层次模糊欠清、子宫钙化灶、盆腔内脂肪间隙密度稍显增高、膀胱内见导尿管影；于同日在局麻下行气管切开术，术中见下段气管壁局部有黄色坏死物附着，隆突锐利、右肺中下叶支气管开口狭窄、腔内可见较多黄褐色黏痰，管壁粘膜明显充血肿胀，肥厚，局部糜烂，触之易出血以及念珠菌感染导致口腔溃疡。
6月1日，给予右中下肺支气管灌洗检查；3日，局部给予冰盐水+去甲肾上腺素局部喷洒；6日，转出ICU；7日，伤口拆线日，出现积痰不易排出，意识间断不清。
29日，呼吸困难，无法自行排出咽喉部痰液，肺部感染较前期加重，被告下达病危通知书，原告拒绝签字；后黎辉琼经抢救后好转，重新置胃管；出现多重耐药广耐药铜绿假单胞菌；7月19日，被告安排原告亲属黎辉琼出院，但原告拒绝出院；20日，能缓慢进食；21日，进食不愿吞咽。
8月10日，其被诊断为1、肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭；2、左侧股骨颈基底部及粗隆骨折（左侧股骨头置换术后）；3、骨水泥过敏反应性休克；4、高血压病2级很高危压高血压性心脏病、双侧胸腔积液心功Ⅱ-Ⅲ级；5、2型糖尿病；6、尿路感染；7、胆囊胆石；8、中度贫血；9、双侧基底节腔隙性脑梗塞；10、右侧额部慢性硬膜下血肿；11、双侧额颞顶部硬膜下积液；12、低蛋白血症；13、电解质紊乱。被告再次建议安置胃管鼻饲，但家属拒绝。
12月21日，原告亲属黎辉琼死亡，死亡原因为呼吸衰竭、循环衰竭。
原告亲属黎辉琼住院222天，共计产生医疗费272877.93元，其中，原告自行垫付30000元，被告通过基本医疗保险、大病保险、大病救助等手续，报销217627.86元；被告多次邀请院外专家会诊，产生会诊费5600元。
广元利州司法鉴定中心对原告亲属黎辉琼进行尸检，作出广利司鉴中心[2016]病鉴字第66号司法鉴定意见书，鉴定其死因为心脏前肌出血坏死及肺部感染所致呼吸循环衰竭。产生鉴定费4350元、病检费3000元，由被告垫付，同时被告还垫付殡葬服务费1900元。
本案审理过程中，原告对被告于2016年5月17日拟定的《手术知情同意书》术前诊断项中“2型糖尿病、3高血压病2级极高危、高血压性心脏病，心功Ⅱ-Ⅲ”的文字与“侯明国、曾鹏”等三位医师签名笔迹书写形成的先后顺序申请司法鉴定。经双方选择，由广元市中级人民法院委托四川求实司法鉴定所于2017年9月21日作出司法鉴定意见书，鉴定“2型糖尿病、3高血压病2级极高危、高血压性心脏病，心功Ⅱ-Ⅲ”的文字，是后于“侯明国、曾鹏”等三位医师签名文字书写形成。该鉴定产生鉴定费用3500元，由原告垫付。
同时，经双方选择，本院先后委托四川旭日司法鉴定所、四川华大司法鉴定所对本案被告的诊疗行为是否存在过错、与损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定，上述鉴定机构均作出不予受理决定。2018年1月27日，四川鼎诚司法鉴定中心接受委托，对①被告的诊疗行为是否存在过错，其中包含手术是股骨头置换还是髋关节置换，病情所需护理人数；②若存在过错，与损害后果之间是否有因果关系及原因力大小进行鉴定，该鉴定机构根据全部病历资料、X片、广利司鉴中心[2016]病鉴字第66号司法鉴定意见书，作出如下司法意见：“（一）关于医疗过错评定：
（1）关于入院诊断及入院后处置:
被审查人黎辉琼主诉为“高坠伤后左髋肿痛畸形伴活动困难3天”,入院后医方根据现病史(患者于3天前从1米高处坠落,左侧髋部着地,伤及左髋部等)、既往史(既往患高血压病15年,最高血压可达165/95mmHg)、体格检查(左髋肿胀,畸形,左下肢短缩2CM等)及辅助检查(2016-05-13DR片示:左侧股骨颈基底部及粗隆骨折),入院初步诊断为:1、左侧股骨颈基底及粗隆骨折;2、高血压病2级极高危。诊断正确,符合临床诊疗常规。
入院后医方予以完善血常规,肝肾功,血糖等相关辅助检查,给予骨科护理常规,一级护理,活血化瘀消肿及对症补液治疗,符合临床诊疗常规。
（2）关于手术方式(股骨头置换还是髋关节置换):
在临床上,髋关节置换是指人工关节置换术,分为全髋置换和半髋置换,其中半髋置换也叫人工股骨头置换术。
据《术前讨论记录》、《手术审批表》及《手术知情同意书》上的手术方式均为“人工股骨头置换(或PFNA内固定术)，其中《手术知情同意书》上患方要求采取股骨头置换术、要求换股骨头(有患方签字确认)。据《手术安全核查表》及《手术记录单》:手术方式均为“左侧股骨头置换术”。即送检文证材料显示所行手术为“左侧股骨头置换术”。
根据送检影像学资料:被审查人黎辉琼20**年5月23日X片(片号:24一5570)1张:系左侧全髋关节置换术后改变。
即医方给被审查人黎辉琼做的手术是全髋关节置换。
（3）关于手术问题:
被审查人黎辉琼入院初步诊断为:1、左侧股骨颈基底及粗隆骨折;2、高血压病2级极高危。根据病历中的病程记录:医方于5-16分别请心血管内科、呼吸内科会诊,补充诊断为:高血压性心脏病、心功Ⅱ-Ⅲ级;低氧血症。于5-17日根据辅助检查,补充诊断:2型糖尿病;未请内分泌科会诊。
术前诊断为:1、左侧股骨颈及粗隆骨折,2、高血压病2级极高危,3、高血压性心脏病、心功Ⅱ-Ⅲ级,4、2型糖尿病,5、胆囊胆石。即在被审查人黎辉琼本身高龄(75岁),体质较差合并多科较重疾病(高血压、糖尿病、心脏病等)的情况下,医方对被审查人全身状况病情评估不足,未综合分析其疾病对手术及术后恢复的影响;人工关节置换术本身损伤大,且必定会使用骨水泥(术中由于患者出现骨水泥过敏反应致休克,经抢救后完成手术),医方在手术治疗选择方面存在不足,与被审查人黎辉琼手术治疗后病情逐渐恶化至死亡存在一定因果关系。
（4）关于履行相关告知义务:
被审查人黎辉琼术前诊断为:1、左侧股骨颈及粗隆骨折,2、高血压病2级很高危,3、高血压性心脏病、心功Ⅱ-Ⅲ级,4、2型糖尿病,5、胆囊胆石。手术方式为“左侧股骨头置换术”,据《手术知情同意书》有关于骨水泥过敏性休克的相关记载(术中骨水泥过敏反应→休克→死亡;术后切口感染,肺部感染等),即医方在对使用骨水泥可诱发的严重不良反应履行了相关告义务。
在术前讨论记录、手术审批表、手术知情同意书及术前医患沟通谈话记单上仅见分析无绝对手术禁忌症、术中并发症及风险等,未见对被审查人存在多科较重基础疾病的分析、未对此予以患方充分的沟通告知,医方存在不足。
据送检文证材料上记载为手术方式为“左侧股骨头置换术”,影像学资料显示为“左侧全髋关节置换术后改变”,提示医方在手术方式(全髋还是半髋)的选择上未与患方取得有效沟通,医方存在不足。
（5）关于病历书写:
①被审查人黎辉琼于2016年05月13日-2016年12月13日住院期间:长期医嘱单下达护理为:13/5一级护理、18/5特级护理、6/6特级护理、29/6特级护理、19/7一级护理、21/9一级护理(停止时间均为空白),而《危重患者护理记录单》上,对应2016.5.18至2016.7.21、2016.9.20至2016.9.27及2016.12.10至2016,12.13见护理录;2016.7.22至2016.7.31:护理记录单上为空白;而未见2016.5.13至2016.5.18、2016.7.31至2016.9.20、2016.9.27至2016.12.10的护理记录未见。②被审查人黎辉琼于2016年12月13日-2016年12月21日住院期间:长期医嘱单下达护理为:13/12一级护理(停止时间为空白),而《危重患者护理记录单》上仅见2016.12.21病危至临床死亡的护理记录,2016.12.13入院至2016.12.21的护理记录未见。即现有材料显示医方在病历书写方面存在不足。
综上所述,被审查人黎辉琼的死亡原因为呼吸循环衰竭,其本身高龄,合并多科较重基础疾病,死亡的发生系术中出现骨水泥过敏性休克、手术诱发其基础疾病急剧恶化;广元市第四人民医院在对被审查人黎辉琼的诊疗行为中存在过错(对其全身状况病情风险评估不足,手术治疗选择方面不足、相关告知义务履行不充分、病历书写不规范等),医方过错与被审查人黎辉琼死亡之间存在一定因果关系,综合分析建议医方过错参与度为30%-40%。
(二)护理人数鉴定(根据患者的病情需要几人陪护):
因被审查人黎辉琼住院治疗期间未行法医临床检查,现仅根据病历记载临床症状体征对委托要求的护理人数进行分析说明:
根据四川司法鉴定执业指引(第1期)中“(五)护理时间和护理依赖‘护理时间’和‘护理依赖’是两个不同的概念,前者期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止,后者时间指受害人因残疾不能恢复生活自理能力的,可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限”,原则上按照“生活自理五项基本标准”评定护理时间、是否存在护理依赖和等级(护理人数原则上评为1人)之规定,护理人数原则上为1人,根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条“…护理人员原则上为一人,但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的,可以参照确定护理人员人数…”之规定,结合被审查人实际情况(其本身高龄、术中出现骨水泥过敏性休克后诱发基础疾病恶化,根据病历记载,其长期卧床、褥疮形成,不能自行行走、咳痰无力,护理记录单显示昼夜需要不定时翻身、拍背、吸痰等),即根据被审查人病情需要2人陪护。
审查意见：
根据送检材料:广元市第四人民医院给被审查人黎辉琼所行手术是全髋关节置换术;被审查人黎辉琼本身高龄,合并多科较重基础疾病,死亡的发生系术中出现骨水泥过敏性休克、手术诱发其基础疾病急剧恶化;广元市第四人民医院在对被审查人黎辉琼的诊疗行为中存在过错(对其全身状况病情风险评估不足,手术治疗选择方面不足、相关告知义务履行不充分、病历书写不规范等),医方过错与被审查人黎辉琼死亡之间存在一定因果关系,综合分析建议医方过错参与度为30%-40%;根据审查被审查人住院病历,其住院期间病情需要2人陪护。”产生鉴定费用11900元，被告垫付11000元，原告垫付900元。
庭审中，被告对以上两份鉴定意见书均无异议；原告对四川求实司法鉴定所作出的鉴定意见无异议，但对第二份鉴定书的参与度提出了异议，主张被告应当承担全部责任。
同时查明，四川省卫生和计划生育委员会于2015年4月8日作出川卫办发[2015]90号文件，通知被告广元市第四人民医院及其医师侯明国获准开展髋关节置换技术，请该医疗机构按照医疗机构诊疗科目变更登记程序及时办理相应诊疗技术的变更登记。2015年7月24日，四川省卫生和计划生育委员会作出关于取消第二类医疗技术应用准入审批有关工作的通知，其中包含髋关节置换医疗技术。通知第三条载明：“对于开展《四川省限制临床应用的医疗技术（2015版）》中在列医疗技术，且经过省卫生计生委第二类医疗技术临床应用审批，并由核发其《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门在该机构《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门提交备案申请，卫生计生行政部门登记备案后，统一向社会公告。”2016年7月12日，广元市卫生和计划生育委员会对全市7所医疗机构关于四川省限制临床应用的医疗技术登记备案情况予以公示，公示的登记备案包含被告广元市第四人民医院及其侯明国医师开展髋关节置换技术。
一审法院认为
一审法院认为，本案的争议焦点为：1、被告在本次诊疗行为中应当承担的赔偿责任比例问题；2、原告因亲属黎辉琼死亡产生的合理损失问题。
首先，在本案中，原告亲属黎辉琼因高坠伤后左髋肿痛畸形伴活动困难3天入院就诊于被告广元市第四人民医院住院治疗，双方形成医患关系。四川求实司法鉴定所接受广元市中级人民法院技术室的委托，对被告于2016年5月17日拟定的《手术知情同意书》术前诊断项中“2型糖尿病、3高血压病2级极高危、高血压性心脏病，心功Ⅱ-Ⅲ”的文字与“侯明国、曾鹏”等三位医师签名笔迹书写形成的先后顺序作出如下鉴定结论：“2型糖尿病、3、高血压病2级极高危；高血压性心脏病，心功Ⅱ-Ⅲ级”字样文字大小不均匀，布局异常，与手术医师签名有重叠，是后于“侯明国、曾鹏”等三位医师签名文字书写形成。根据《病历书写基本规范》第十六条之规定，住院病历内容包括手术同意书。根据上述《规范》第六条、第七条之规定，病历书写应当文字工整、字迹清晰，表述准确、语句通顺、标点正确，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方式去除原来的字迹。因此，结合上述司法鉴定意见，该手术知情同意书无法证明其医务人员将“2型糖尿病、3、高血压病2级极高危；高血压性心脏病，心功Ⅱ-Ⅲ级”病情向原告及其家属履行了说明义务。同时，被告医务人员在术前告知原告采取的医疗措施是人工股骨头置换术，但实际采取的医疗措施是左侧全髋关节置换术。根据《侵权责任法》第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”之规定，对医务人员履行说明义务的范围作出了明确规定，结合本案实际情况，被告医务人员虽对上述说明义务的范围对原告刘金凤进行告知并取得其同意，但原告亲属黎辉琼的其余基础病情即2型糖尿病、3、高血压病2级极高危；高血压性心脏病，心功Ⅱ-Ⅲ级未全部告知，对医疗措施未正确告知，确实使患方未拥有足够的可使其作出深思熟虑选择的信息。加之原告亲属黎辉琼在本次诊疗行为中死亡的原因系心脏前肌出血坏死及肺部感染所致呼吸循环衰竭，与被告未在手术前告知的部分病情有关联，结合四川鼎诚司法鉴定所作出的鉴定意见书中分析的“在术前讨论记录、手术审批表、手术知情同意书及术前医患沟通谈话记录单上仅见分析无绝对手术禁忌症、术中并发症及风险等，未见对被审查人存在多科较重基础疾病的分析、未对此予以患方充分的沟通告知，医方存在不足”的意见，一审法院认定被告医务人员未充分正确履行法律规定的说明义务。另，被告医务人员术前诊断原告亲属黎辉琼体质较差合并多科较重疾病的情况下，对其全身状况病情评估不足，未综合分析其基础疾病对手术及术后恢复的影响，结合四川鼎诚司法鉴定所作出的鉴定意见书中作出的“人工关节置换术本身损伤大，且必定会使用骨水泥，医方在手术治疗选择方面存在不足……被审查人黎辉琼的死亡原因为呼吸循环衰竭,其本身高龄,合并多科较重基础疾病,死亡的发生系术中出现骨水泥过敏性休克、手术诱发其基础疾病急剧恶化;广元市第四人民医院在对被审查人黎辉琼的诊疗行为中存在过错(对其全身状况病情风险评估不足,手术治疗选择方面不足、相关告知义务履行不充分、病历书写不规范等),医方过错与被审查人黎辉琼死亡之间存在一定因果关系”的分析意见，一审法院认定原告亲属黎辉琼的死亡被告的诊疗行为存在过错；同时，被告现有病历显示，黎辉琼手术后的护理记录不全，在病历书写方面存在不足。综上，一审法院参照四川鼎诚司法鉴定所作出的鉴定意见书的分析意见，结合原告亲属黎辉琼本身高龄,合并多科较重基础疾病的事实，综合分析被告在本次诊疗行为对原告亲属黎辉琼造成死亡后果的原因力大小，确定被告承担40%的赔偿责任比例。根据川卫办发[2015]90号、231号文件精神，被告及其医师侯明国已于2015年4月8日获准开展髋关节置换技术，并按照要求在上级主管部门办理了备案登记，因此，被告在本次诊疗行为对原告亲属黎辉琼行髋关节置换术具备相应资质。上级主管部门未在本次诊疗行为前公示登记备案情况，不能抗拒备案登记的效力。原告要求被告承担全部责任的主张，一审法院不予支持。
针对本案第二个争议焦点，即原告的合理损失问题。由于被告的侵权行为在首次手术时，损害后果产生在首次手术之后，因此，应扣除原发性疾病产生的费用。医疗费已经保险报销217627.86元，基于公平原则不再减扣原发性疾病产生的医疗费，但在计算护理费、住院伙食补助费时应扣除首次手术之前的住院天数计5天。
依据《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》（以下简称《解释》）计算如下（仅以其诉讼请求为限）：
医疗费60850.07元，黎辉琼住院产生医疗费272877.93元、会诊费5600元。其中被告通过基本医疗保险、大病保险、大病救助等手续，报销217627.86元。原告自行垫付30000元，被告垫付30850.07元，一审法院确认本次讼争医疗费为60850.07元；
住院伙食补助费6510元，根据《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》（以下简称《解释》）第二十三条的规定，参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准30元／天予以计算，原告实际住院222天，扣减5天，本次讼争的住院伙食补助费为6510元（217×30元／天）。
护理费44471.33元，根据《解释》第二十一条规定护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬计算；护理人员原则上为一人，本案经四川鼎诚司法鉴定中心鉴定，原告亲属黎辉琼住院期间需护理2人，一审法院予以确认。同理，原告实际住院222天，扣减5天，本次讼争的护理期限应为217天，并参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算，一审法院参照四川省2018年上一年度居民服务行业职工平均工资标准37401元/年计算护理费为44471.33元（37401元/年÷365天×217天×2人）。
误工费，根据《解释》第二十条的规定，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。原告在庭审中明确其主张的是其亲属黎辉琼的误工费，因黎辉琼早已年满退休年龄，加之原告客观上亦未提交黎辉琼收入减少的证明，因此，对于原告主张的误工费，一审法院不予支持。
死亡赔偿金153635元。根据《解释》第二十九条的规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。原告亲属黎辉琼系城镇居民，死亡时年满76周岁，原告主张按5年计算，一审法院予以支持。但计算标准应按2017年度城镇居民人均可支配收入30727元/年计算为153635元（30727元/年×5年）。
丧葬费27112.5元。根据《解释》第二十七条的规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算为29335.5元（58671元/年÷2），原告仅主张27112.5元，一审法院予以支持。被告垫付的殡葬服务费1900元应一并品迭扣减。
鉴定费22750元。原告亲属黎辉琼死亡后，尸检、病检产生鉴定费7350元、本次诉讼中两次鉴定产生鉴定费15400元，上述费用因系实际发生且有票据予以佐证，一审法院予以确认。其中被告垫付18350元，原告自行垫付4400元。
交通费2000元。原告因其亲属黎辉琼住院222天，结合治疗地点与居住地点，原告以及护理人员往返势必产生交通费，但客观上原告未提供交通费票据，一审法院酌情认定2000元。
精神损害抚慰金20000元。原告亲属黎辉琼在接受本次诊疗行为后导致死亡，原告主张精神抚慰金符合法律规定，但具体金额应考虑被告的过错程度及当地的经济发展水平等因素综合予以确定，原告主张30000元超出部分，一审法院不予支持。
综上，原告损失金额为医疗费60850.07元、住院伙食补助费6510元、护理费44471.33元、死亡赔偿金153635元、丧葬费27112.5元、交通费2000元、鉴定费22750元、精神损害抚慰金20000元，以上共计337328.9元。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，《病历书写基本规范》第六条、第七条、第十六条，《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十一条、第三十五条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：一、由被告广元市第四人民医院向原告刘金凤、刘强、刘胜、刘群赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、鉴定费共计317328.9元中的40%即126931.56元；二、由被告广元市第四人民医院向原告刘金凤、刘强、刘胜、刘群赔偿精神损害抚慰金20000元；三、由原告刘金凤、刘强、刘胜、刘群向被告广元市第四人民医院退付垫付医疗费30850.07元、鉴定费18350元、丧葬费1900元共计51100.7元；上述一、二、三项经品迭，由被告广元市第四人民医院向原告刘金凤、刘强、刘胜、刘群直接支付95830.86元；上述款项定于本判决书生效之日起十五日内履行完毕；四、驳回原告刘金凤、刘强、刘胜、刘群其它诉讼请求。
本院二审期间，当事人没有提交新证据，但上诉人认为被上诉人伪造病历，提出九处疑点，1、《动态心电图报告》起始时间早于患者入院时间；2、《12导联心电图报告》医师柏勇签名为伪造，多份报告签名笔迹一致；3、《入院记录》无家属签名，诊断为高血压无依据；4、《医患沟通谈话记录》家属签名为伪造；5、《术前讨论记录》为伪造，在术前讨论前已经在申请手术用血；6、输血记录和疗效评估为伪造；7、《手术知情同意书》有篡改；8、伪造手术名称；9、销毁护理记录。被上诉人解释认为，动态心电图报告的起始时间，因机器的时间未归零。报告中的签名并非上诉人所称柏勇，而是陶硕。十二导联心电图报告中签名亦是陶硕，之所以签名一致是因医院采用了电子签名。入院记录一般也未要求患者签字，虽入院查体中血压正常，但其有高血压病史，其诊断高血压并非依据单次查体记录。医患沟通谈话记录，患者亲属刘金凤的签名真实。术前讨论记录曾鹏的签名线日的用血是用于当天的纠正贫血，其输血过程符合医疗规范。手术知情况同意书，并未篡改内容。手术名称是鉴定机构与临床之间学术认识不一致。护理记录没有是因根据四川省护理指南，无特殊情况的无需做护理记录。护理交接表中明确记载了有高血压。
本院查明
对当事人二审争议的事实，本院认定如下：本院查明的事实与一审查明一致，本院予以确认。
本院认为
本院认为，当事人对其主张的事实，应提供证据证明。上诉人认为一审所采信的鉴定意见中，使用了伪造的病历档案，但一审病历提交鉴定前，已经由双方进行了质证，对上诉人所提出的疑点，被上诉人也作出了解释，其中动态心电图并非诊断患者有高血压、糖尿病的直接依据，对起始时间被上诉人作出了合理解释，虽被上诉人在该过程中存在瑕疵，但不足以证明该报告系伪造。上诉人所称多份检查报告中医师柏勇的签名系伪造，实际该签名为医师陶硕，其签字笔迹一致是因被上诉人使用了电子签名系统。上诉人称曾鹏、刘金凤等人的签名系伪造，但未提供相应证据证明。手术名称的告知不足、护理记录等病历书写不规范等问题在一审的鉴定意见中已充分进行考量，并依法作出了医方过错参与度的评定。故上诉人称因被上诉人伪造的病历而作出的鉴定意见不应采信的意见，没有充足的证据予以证实，本院不予采纳。
综上所述，刘金凤、刘强、刘胜、刘群的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
裁判结果
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9331元，由上诉人刘金凤、刘强、刘胜、刘群共同负担。
本判决为终审判决。
审判人员
审判长杨卫东
审判员贺斌
审判员李林
二〇一九年三月二十八日
书记员黄莉
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